编者按

保险纠纷发生时，保险公司往往以投保人未如实告知为由，解除保险合同、拒绝赔付并不退还保费，导致大众对购买保险产生了不信任感，认为保险具有欺骗性，实则不然。鉴于保险事故的发生具有不确定性、偶然性，这决定了保险合同的性质是射幸合同，即投保人可能获得远超过保费的收益，也可能交了保费没有利益可获。相应的，保险人可能赔付的保险金远超其收取的保费，也可能收取保险费后无需作出赔付。

由于保险事故的发生具有不确定性，且保险人不掌握保险标的，故投保人的如实告知尤为重要，告知结果将决定保险人是否最终承保，或以何种价格承保。因此《中华人民共和国保险法》（以下简称“《保险法》”）确立了投保人如实告知制度，以及与之相对应的保险人说明制度，以确保在保险合同的缔约过程中充分体现诚实信用原则和公平原则。简单来说，投保人在投保前就被保险人的风险向保险人如实告知，保险人同时向投保人说明保险条款，并在作出风险评估后予以承保，保险合同就此达成。投保人的如实告知义务与保险人的说明义务互相对应，是保险纠纷中诉讼当事人双方对抗最常见、最有力的“武器”。本文将结合近年的司法案例，对人身保险合同中的“如实告知义务”予以解读。

《保险法》第十六条 “订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
    投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
    前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
    投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
    保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
    保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”

一、何为“如实告知义务”

从《保险法》第十六条的规定来看，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人负有如实告知的义务，如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

如果投保人故意未如实告知，则保险人解除保险合同后，有权不退还保费，如果投保人未如实告知属于过失，则保险公司可以退回保费。为了保护投保人的合法利益，保险公司的解除权是有限制的，即自保险公司知道解除事由之日起，超过三十日不行使解除权的，解除权消灭；自保险合同成立之日起超过二年的，保险公司不得解除合同。

例如，最高人民法院于2015年发布的19起合同纠纷典型案例之二：陈某诉中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷案中，被保险人在投保前因右肺腺癌入院治疗，被保险人病情稳定出院后，投保人立即为被保险人购买了身故险和附加重大疾病险，并在向保险公司出具的健康告知书的“询问事项”栏中，关于病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。其后被保险人在保险合同成立后两年内多次因右肺腺癌入院治疗，但是投保人在合同成立两年后才向保险公司申请赔付。保险公司对被保险人的住院检查和治疗经历进行调查后发现投保人故意未如实告知，虽合同成立已超过两年，但是保险公司仍依据《保险法》第十六条作出解约拒赔决定。投保人起诉至法院后，法院认定投保人在投保时故意隐瞒被保险人患有右肺腺癌的情况，违反了如实告知义务，基于“故意未如实告知且投保前已发生保险事故”，法院支持保险公司作出解约拒赔的决定。该典型案例为保险公司于两年除斥期间届满后继续行使解除权提供了新的审理思路。关于这一点笔者将在后文详述。

二、“如实告知义务”的边界

《保险法》第十六条第一款确立了询问告知模式，即投保人作出如实告知的前提是保险人提出询问[1]。在实际操作中，我们理解“如实告知义务”的范围？投保人是否需要把自己知道的全部事实，甚至内心猜测都如实告知保险公司？如果保险公司没有作出询问，投保人是否应将其已知的情况告知保险公司？又或者保险公司仅以概括的方式作出询问，投保人是否也要向保险公司详细阐述？笔者认为可以结合以下两个要点及举证责任分配来明确“如实告知义务”的边界：

要点一：如实告知义务的范围

投保人告知的范围是仅限于投保人明知，还是应当包括投保人应知的内容？

《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）（以下简称《保险法司法解释二》）第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知的内容”。依据该条规定，我国司法实践中对投保人如实告知的范围限定在“明知”，其目的是在于明确告知义务的实质并非在于“要求投保人承担无限告知义务，而是在保险人和投保人之间合理地分配信息搜集责任，在保险人评估风险责任能力和专营化水平不断提高的情况下，不应给予投保人过重的负担。”[2]

在人身保险诉讼中，若要举证告知的事项系投保人“明知”，通常的做法是由保险公司调查被保险人投保前的诊断结果、住院记录、体检记录等并提交给法院，法院在案件审查中结合保险公司提交的材料进行综合判断。

要点二：保险人的询问规范

1、询问应明确、具体

保险公司作为保险产品的设计、提供方，向投保人提出询问时，应明确、具体。受限于询问的篇幅和实操的可能，保险公司无法在健康告知单上穷尽所有的病症和疾病名称，所以不可避免地会使用到包含了“其他应告知事项”“除此之外”等带有概括、总结性质的询问方式。这类询问方式，因其缺乏具体内涵，故而被称作概括性条款。

根据《保险法司法解释二》第六条第二款的规定，“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”保险公司因难以穷尽列举，转而使用概括性条款的目的在于试图将全部询问内容囊括进去，扩大询问范围。例如，近三年内是否患有其他疾病、除前述内容外是否做过其他检查等，这类询问方式的实质上仍是要求投保人承担主动、无限告知义务，从根本上违反了询问告知的制度目的。故保险公司的询问，必须是具体、明确，不能随意采用概括性条款。否则，将视为保险公司并未询问，而根据《保险法》第十六条第一款确立的询问告知模式，投保人对保险公司未询问的事项并不负有告知义务，此时保险公司自然将丧失解除权，自行承担投保人未如实告知的不利后果。

司法实践中，法院通常都会审查询问内容是否明确、具体，在有些情况下，即便保险公司并未使用概括性条款，也可能仍被认定为不明确、不具体或过于简单。

例如在笔者经办的一起案件中，投保人在2020年4月通过网络平台投保了一款定期寿险，保额50万元，交费至60岁，月交保费138元。投保人在8个月后因肺癌去世，受益人要求保险公司支付身故保险金50万元。经保险公司调查，投保人于投保当天在医院做了胸部CT检查，CT报告单显示“左肺上叶纵膈旁病变”、“骨转移瘤可能”。但投保人在投保时未告知保险公司，故保险公司以投保时“未如实告知，严重影响承保决定”为由解除保险合同，拒付保险金并不退还保费。随后，受益人起诉至法院要求保险公司支付全部的保险金。

对此法院认为，保险公司仅是询问投保人是否患有“恶性肿瘤、肺结节疾病”，并没有对询问内容作出具体解释，属于询问过于简单，是导致投保人没有如实告知的原因之一。同时法院还认为，作为保险公司，在询问时，不可过于概括，不可过于简单，也不可要求投保人以常识认识到诊断报告与询问内容的关联性。但考虑到投保人存在一定“逆选择”倾向，最后经法院调解，保险公司按照保险金的50%作出赔付。

综上，笔者认为，司法实践对保险公司的询问规范提出了远高于“不使用概括性条款”的要求，实务中为避免投保人故意利用询问规范来隐瞒重要事实，建议保险公司可以对询问内容辅以具体、明确的适当解释，以更好地应对法院审判要求，不至于因询问规范就在诉讼中失去胜诉可能。

2、询问的形式要求

通常保险公司销售保险时，询问可能是以口头形式作出并予以录音。例如在电话销售的过程中，保险公司会采用口头提问并同步录音；也存在以纸质形式作出询问的情况，线下销售的保单大多都采用向投保人发放纸质“健康告知单”的方式，以询问被保险人的健康状况。

对于线下销售的保单，保险销售代理人的诸多不合规销售乱象给后续的纠纷埋下了隐患。例如，代理人为了促成保单，节约投保人时间，仅需投保人在“健康告知单”上签字，而由代理人包揽“健康告知单”的内容填写，有的代理人甚至都不向投保人询问“健康告知单”上的任何内容。等到纠纷发生时，保险公司发现投保人存在未如实告知事项时，投保人往往都会提出自己没有实际填写“健康告知单”，亦不清楚询问的内容，仅仅是按照代理人要求签字而已，主张保险公司并未询问。更有代理人直接代投保人在“健康告知单”上签字，导致保险公司在后续诉讼过程中无法证明向投保人作出了询问。

依据《保险法司法解释二》第三条第二款的规定，保险人或保险人的代理人代为填写单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条[3]、第一百三十一条[4]相关规定情形的除外。

首先，上述规定认可了“代填后亲签”的模式，并留有“但书”部分的规定，即代理人“阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务”的情况下，投保人已经向代理人告知而代理人故意不填写或不将资料交给保险公司的，不认定投保人构成不如实告知；同时投保人须承担已向代理人告知相关事项的举证责任。笔者经手的案子中，由于代理人的销售不合规行为很常见，所以投保人往往并不难举证。例如，投保人与代理人的微信聊天记录涉及投保人既往病史的，投保人给代理人发送的邮件涉及既往诊断报告的，甚至有代理人为投保人证明投保人向其说明了病史，但代理人由于不清楚保险公司的政策，忽略了投保人告知的内容等等诸如此类的证据，都可以证明投保人履行了如实告知义务。

第二，如果投保人签字在先，代理人收回“健康告知单”后代为填写，即“亲签后代填”，效力又如何？笔者认为，《保险法司法解释二》第三条第二款强调了“代理人代为填写单证”和“投保人签字”的先后顺序，实则也暗含了对“亲签后代填”的否定。究其原因在于，“亲签后代填”很大程度上意味着代理人完全没有询问投保人，投保人也不清楚单证上的内容，虽然投保人签字了但是代为填写的内容应不能视作投保人的真实意思表示。

第三，若代理人“代签代填”，则会被视为保险公司放弃了要求投保人如实告知的权利，放弃了向投保人询问、了解被保险人健康状况的权利，保险公司需要承担投保人不如实告知带来的不利后果。

健康告知单是“代填后亲签”还是“亲签后代填”对案件处理有何影响？在保险公司主张投保人存在“故意未如实告知”而解约拒赔的案件中，通常保险公司会提出健康告知单是“代填后亲签”，进而主张填写的内容是投保人的真实意思表示，在此基础上结合调查事实以证明投保人“故意未如实告知”；若此时投保人可以证明健康告知单是“亲签后代填”，提出保险公司仅要求投保人在“健康告知单”签字，不能视为保险公司进行了询问的观点，主张投保人对于保险公司未询问的事项不具有告知义务，或许可以根本上改变案件走向。

综上所述，从目前的司法实践来看，投保人告知的范围仅限于自己明知且在常识范围内，不包括投保人“应知”的内容；相对的，就保险公司的询问而言，若保险公司没问，投保人可以不说。保险公司为了防止漏问，会在健康告知书中设置很多概括性问题，如果概括性问题没有具体解释，则保险公司不得主张投保人“未如实告知”。因此，投保人承担如实告知义务的前提应当是保险公司提出了明确、具体的询问。

三、投保人未如实告知，保险公司如何行使解除权

对于投保人故意或重大过失未如实告知的，保险人是否就能依据《保险法》第十六条的规定解约拒赔？未如实告知的重要事实与保险事故的因果关系又该如何考量？

保险合同的解除是保险人拒绝承担保险责任的前提。保险人只有享有保险合同解除权，才有可能拒绝承担保险责任，故在判断保险人是否可以拒赔时，首先应判断保险公司是否具有合同解除权。[5]根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释二》第七条[6]的规定，保险人行使合同解除权应当具备的条件及相应的举证规则如下：

1、投保人未如实告知存在故意或重大过失

若投保人存在“未如实告知”的情况，往往是在投保人向保险公司提出理赔要求后，保险公司在理赔调查阶段发现的。保险公司通过对被保险人投保前的门诊记录、病理检查诊断、住院记录、体检报告等逐一展开调查，可以很清楚地了解到投保人投保前的健康状况，也可以进而掌握投保人是否存在未如实告知的事项。

但保险公司仅依据调查得出的结论，还不能证明投保人对未如实告知事项存在故意或重大过失。因为依据《保险法司法解释二》第六条第一款的规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。”结合上文提到“如实告知义务的边界”，投保人对于保险公司未询问的事项不具有告知义务，如果投保人提出保险公司并未询问，而保险公司也不能证明询问的范围和内容，则不能得出“投保人对未如实告知事项存在故意或重大过失”的结论。最为典型的情形就是投保人的“健康告知单”由代理人“代签代填”，法院对这类案子的处理通常是直接认定保险公司没有询问，应自行承担投保人不如实告知的不利后果。

2、投保人未如实告知具有决定性影响

“就告知义务的范围而言，投保人应当告知与保险人危险评估有关的情况，但是只有当投保人未告知的情况足以影响保险合同对价平衡基础的才构成对告知义务的违反。”[7]从举证的角度，如何去证明“决定性影响”并非易事。从以往处理类似理赔纠纷的经验来看，评判是否构成“决定性影响”的一个重要前提是未告知事项与保险事故是否具有因果关系。近年来类似的理赔纠纷案件，若未告知事项与保险事故的发生无因果关系，或保险公司无法证明存在因果关系，判决结果大多为保险公司败诉。

比如，笔者处理的一起案件中，投保人在2021年6月通过互联网平台投保重大疾病保险，被保险人为投保人自己，保额40万元，保险期限20年，月交保费171元。5个月后，投保人确诊鼻咽癌并向保险公司申请给付重大疾病保险金。保险公司通过调查投保人的住院记录，发现投保人在投保前的住院记录显示投保人患有“酒精性肝病”，但是投保人在投保环节被问及 “酒精性肝病”时，选择了“符合条件”，即无既往病史，在后续电话回访中投保人也予以了确认。保险公司依据《保险法》第十六条的规定以投保人投保前患有“酒精性肝病”且投保前未如实告知为由，解约拒赔，不退回保费。投保人遂向法院提起诉讼，请求判决保险公司支付保险金40万元。

该案中，投保人很明显存在“故意未如实告知”的事项，然而法院认为，投保人未如实告知事项即“酒精性肝病”与保险事故的发生即“罹患鼻咽恶性肿瘤”无因果关系，保险公司无法证明投保人未履行如实告知义务对保险事故的发生具有重大影响，故判决全额赔付。

3、保险公司应在不可抗辩期间内行使解除权

依据《保险法》第十六条第三款的规定，自保险人知道有解除事由之日起，合同解除权超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

在文章第一部分提到的最高人民法院发布的典型案例中，投保人故意在合同成立两年后才向保险公司申请赔付。导致保险公司在合同成立两年后才发现投保人故意未如实告知，超出了《保险法》第十六条规定的保险公司作出解约拒赔的时间限制。但值得注意的是，该案的一、二审法院均认为，从《保险法》第十六条第三款看，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”是针对自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有解除权。投保人以《保险法》第十六条第三款进行抗辩，系对该条文的断章取义，对此不予支持。

该案之所以成为典型案例，在于《保险法》及其司法解释对于投保人未如实告知投保前已发生保险事故，并在保险合同成立两年后请求理赔，保险公司是否能够行使解除权未予以明释。法院认为，保险合同成立两年后新发生的保险事故，应适用保险法第十六条规定的解除权的“两年不可抗辩期间”，即保险公司在保险合同成立两年后不得行使解除权，以保障投保人的权益；而对于保险合同成立前已发生的保险事故，应认定为恶意骗保的不诚信行为，并应予以遏制，如机械适用“两年不可抗辩期间”，将导致变相鼓励骗保，不利于建立良好的保险秩序，故而赋予保险公司解除权，以维护公平正义。

4、不存在保险人弃权的情形

保险公司兼具以上所述解除权条件并不必然可以解约拒赔。还需要进一步确认保险公司不存在弃权的情形。为了保护投保人的权益，《保险法》确立了保险人弃权制度，旨在限制保险公司基于投保人违反如实告知义务所享有的解除权。弃权，又称为权利失效，是民法实践根据诚实信用原则发展出来的一种限制权利行使的规则[8]。简单来说，一旦存在保险公司弃权的情形，保险公司将丧失解除权。

从《保险法》及其司法解释的规定来看，主要涉及两类情形，第一种情形，《保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”第二种情形，为了构建完整的保险人弃权制度，《保险法司法解释二》第七条规定了，“保险人在保险合同成立后知道或应当知道投保人未履行如实告知义务，但仍收取保费的，又依照《保险法》第十六条第二款的规定主张解除合同的，法院不予支持。”

实践中，保险人弃权属于投保人可以主张的抗辩，投保人如欲以保险人存在弃权进行抗辩的，应当在诉讼中提出该主张，并提供相应的证据证明存在弃权情形。可以引用保险人弃权作为投保人抗辩的具体情形有，如保险公司安排被保险人体检且获取了体检报告，[9]又如投保人在同一家保险公司投保多张保单时所做的健康告知存有不同，而这种不同之处又与保险事故、保险责任有紧密关系的，又如保险公司向投保人发出解约拒赔后又扣收保费等等。

四、结语

诚然，违反如实告知义务是保险公司解约、拒赔的高发理由，但无论是《保险法》还是其司法解释，对于投保人的保护，都是十分明确的。本文重点探讨了投保人的“如实告知义务”及与之相对应的保险人的解除权，除此之外，处理人身保险纠纷还需要考量保险人履行提示说明义务情况、保险格式条款的解释规则等等，并结合案件事实，提出综合的诉讼方案。

注释:

[1]参见《中华人民共和国保险法注解和配套》，中国法制出版社2020年版，第17页。

[2]参加最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》，人民法院出版社，2015年版，第148页。

[3]《保险法》第一百一十六条：保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：

  （一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；
  （二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；
  （三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
  （四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；
  （五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
  （六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；
  （七）挪用、截留、侵占保险费；
  （八）委托未取得合法资格的机构从事保险销售活动；
  （九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；
  （十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；
  （十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；
  （十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；
  （十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。

[4] 《保险法》第一百三十一条：保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：
  （一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；
  （二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；
  （三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
  （四）给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；
  （五）利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同；
  （六）伪造、擅自变更保险合同，或者为保险合同当事人提供虚假证明材料；
  （七）挪用、截留、侵占保险费或者保险金；
  （八）利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益；
  （九）串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金；
  （十）泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。

[5]参见最高人民法院民事审判第二庭编著：《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》，人民法院出版社，2015年版，第211页。

[6]《保险法司法解释二》第7条：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。

[7]参见王静：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年版，第373页。

[8]参见王静：《保险案件裁判精要》，法律出版社2019年版，第400页。

[9]《保险法司法解释三》第五条第二款：保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。